Параректальный свищ
В подавляющем большинстве случаев является следствием острого парапроктита и является хроническим воспалением параректальной клетчатки с наличием свищевого отверстия – небольшой раны, чаще округлой формы, с незначительным количеством выделений из него и свищевого хода (фистулы) – «трубочки» с фиброзной ткани, что объединяет внешнее свищевое отверстие с просветом анального канала (пораженной при остром парапроктите криптой).
Классификация
Для простоты понимания можно отбросить много тонкостей классификаций и принципиально разделить все параректальные свищи в зависимости от их положения по отношению к сфинктеру анального канала:
Еще один важный момент в классификации – наличие или отсутствие гнойных затеков (карманов). Если врач говорит, что свищ прямой – значит, затеков (карманов) нет. Если существует затекание – говорят, что свищ, разветвленный или по ходу свища есть гнойная полость.
Клиника
Основная жалоба пациента с параректальным свищем – наличие свищей (раны, как правило, округлой формы небольшого размера, которая не заживает) в месте самопроизвольного вскрытия гнойника или в послеоперационном рубце, который остался после вскрытия абсцесса.
Выделения из свища могут быть разными. По количеству – от скудных до обильных; по «содержанию» – чаще гнойные или кровянисто-гнойные выделения, реже с примесью каловых масс.
Нередко отток из свища нарушается и выделения накапливаются в просвете – это вызывает отек тканей, боль, ощущение дискомфорта (симптомы острого парапроктита), после того как этот гнойник «прорвет» и полость снова опорожнится – болевые ощущения пациента могут не беспокоить.
При неполном внутреннем параректальном свище на первый план выходят боли в области заднего прохода, которые усиливаются после стула; пациенты замечают примеси гноя или кровяно – гнойных выделений в кале или на нижнем белье.
Диагностика
Основной задачей в диагностике параректальных свищей является достоверное определение размеров, формы, длины и взаимного отношения свищевого хода к анальному сфинктеру; точная локализация внутреннего свищевого отверстия, его диаметр, наличие в нем фиброзных изменений; наличие или отсутствие дополнительных полостей или отеков.
В простых случаях для точной диагностики достаточно выполнить пробу с красителем (с помощью обычного шприца ввести через наружное отверстие свищей перекись водорода, окрашенный зеленкой, и, глядя в аноскоп, определить пораженную крипту) и исследовать свищевой ход специальным зондом.
В сложных случаях приходится прибегать к помощи УЗИ и МРТ, выполнять фистулографию – перед рентгенологическим исследованием заполняем контрастным веществом свищевой ход и делаем снимки, на которых уточняем форму, размер, протяженность хода, наличие отеков.
Лечение
Лечение параректальных свищей только оперативное.
Несмотря на развитие современной медицинской науки, на сегодняшний день проблема эффективного лечения параректальных свищей актуальна.
Существует большое количество способов и методов оперативного лечения параректальных свищей. Ниже приведены наиболее часто используемые и наиболее эффективные методы.
Операции
Операция Габриэля
Одна из самых простых и надежных операций при хронических парапроктитах. Условием выполнения этой операции является интрасфинктерное или низкое транссфинктерное расположения свищевого хода.
Лучше выполнять данное вмешательство в условиях общего обезболивания. После окрашивания свищевого хода специальным красителем в фистулу вводят зонд, который должен выйти через пораженную крипту. Ткани над зондом рассекают. Пересеченная порция сфинктера не оказывает влияние на запиральние свойства. На дне раны открываются ткани свищевого хода в виде трубки, внутри они окрашены красителем, что позволяет не пропустить даже микроскопический затек. Ткани свищевого хода вапоризируются (испаряются) с помощью лазера или диатермокоагулятора. Рану ведут открытым способом, заживает со дна.
Операция легко переносится, болевой синдром выражен умеренно, после заживления раны формируется рубец в виде полоски без косметического дефекта.
Иссечение параректального свища
Условием выполнения этого вмешательства транссфинктерное расположения фистулы. В условиях общего обезболивания выполняется иссечение (полное удаление) всех структур свищевого хода единым блоком (внешнего и внутреннего свищевого отверстия, тканей свищевого хода). После удаления таким образом фистулы, полученную рану частично ушивают (подшивают края раны ко дну или вшивают дно раны). Редко, в силу анатомических и физиологических особенностей анального канала, рану ушивают наглухо (полностью).
Послеоперационный период идентичен предыдущему методу.
Иссечение свища с первичной пластикой сфинктера
Если свищевой ход располагается над сфинктером (экстрасфинктерный) или проходит высоко транссфинктерно, для его удаления необходимо пересечь значительную порцию сфинктера. В этом случае необходима пластика сфинктера – пересеченые края сфинктера восстанавливаются специальными «П-образными» швами. Рана частично ушивается.
Такая операция не выполняется при наличии гнойных полостей или отеков, так как гнойный процесс может негативно сказаться на наложенные на сфинктер швы, грозит кишечным недержанием.
В послеоперационном периоде, как правило, находятся несколько дней в стационаре, где получают антибиотикопрофилактику, симптоматическую терапию, перевязки. В амбулаторных условиях выполняются регулярные перевязки. Болевой синдром умеренный. Проверка врачом один раз в 3 -5 дней первые 15 – 20 дней после операции, затем 1 раз в неделю – до полного заживления раны
Операция LIFT (the Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Относительно новый и набирающий все большую популярность сфинктеросохраняющий способ лечения параректальных свищей. Суть метода заключается в том, что через небольшой разрез кожи проникаем в междусфинктерное пространство (между волокнами внутреннего и наружного сфинктера), находим и выделяем свищевой ход, прошиваем и перевязываем его в двух местах по длине и пересекаем фистулу между перевязанными участками. Тем самым, мы пересекаем свищевой ход практически у самой стенки прямой кишки и прекращаем инфицирования тракта. Внешнее свищевойе отверстие секут. После прекращения инфицирования свищевого хода из просвета прямой кишки там стихают очаги воспаления и свищ заживает.
По последним совокупным данным литературы операция LIFT успешная в 76% случаев.
FiLaC (Fistula-tract Laser Closure)
Способ ликвидации параректального свища с помощью диодного лазера и специального радиального световода.
Операция имеет смысл при прямом (без отеков и полостей) сформированном свищевом ходе. Метод относится к сфинктеросохраняюющим методикам (без травмы сфинктера заднего прохода).
Суть метода заключается в том, что световод через наружное отверстие свищей вводится в фистулу до ее начала в анальную крипту. Лазер включают в непрерывном режиме на мощности 10 -12 Вт и медленно вытягивают световод. Стенки свищевого хода поглощают лазерное излучение и, в конечном счете, подвергаются деструкции. Края внутреннего свищевого отверстия экономно секут и на него накладывают специальный шов, который предотвращает попадание инфекции из просвета кишки.
Операция очень легко переносится пациентами, так как после вмешательства не остается разрезов и ран. Но, к сожалению, метод не может гарантировать на 100% отсутствие рецидивов.
Операции по поводу сложных форм параректальных свищей остаются сложной задачей для проктологов всего мира. И это задача на сегодняшний день далеко от окончательного решения. Несмотря на это мы обладаем большим арсеналом эффективных способов и методов лечения различных видов параректальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного вмешательства происходит индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом большого ряда факторов. Иногда, для достижения наилучшего результата, приходится использовать несколько методик во время одной операции.