Параректальні нориці
У переважній більшості випадків, є наслідком гострого парапроктиту і є хронічним запаленням параректальної клітковини з наявністю норицевого отвору – невеликої рани, частіше округлої форми, з незначною кількістю виділень з нього і норицевого ходу (фістули) – «трубочки» з фіброзної тканини, що з’єднує зовнішній норицевий отвір з просвітом анального каналу (ураженою при гострому парапроктиті криптою).
Класифікація
Для простоти розуміння можна відкинути багато тонкощів класифікацій і принципово розділити все параректальні нориці в залежності від їх положення по відношенню до сфінктера анального каналу:
Ще один важливий момент в класифікації – наявність або відсутність гнійних затіків (карманів). Якщо лікар говорить, що нориця прияма – отже, затіків(карманів) немає. Якщо існує затікання – кажуть, що нориця, розгалужена або по ходу нориці є гнійна порожнина.
Клініка
Основна скарга пацієнта з параректальним норицям- наявність нориць (рани, як правило, округлої форми невеликого розміру, яка не загоюється) в місці самовільного розтину гнійника або в післяопераційному рубці, який залишився після розтину абсцесу.
Виділення з нориці можуть бути різними. За кількістю – від мізерних до рясних; по «змісту» – частіше гнійні або кров’янисто-гнійні виділення, рідше з домішкою калових мас.
Нерідко відтік з нориці порушується і виділення накопичується в просвіті – це викликає набряк тканин, біль, відчуття дискомфорту (симптоми гострого парапроктиту), після того як цей гнійник «прорве» і порожнина знову випорожниться – больові відчуття пацієнта можуть не турбувати.
При неповному внутрішньому параректальному нориці на перший план виходять болі в області заднього проходу, які посилюються після стільця; пацієнти помічають домішки гною або кров’яно – гнійних виділень до калу або на нижній білизні.
Діагностика
Основним завданням в діагностиці параректальних нориць є достовірне визначення розмірів, форми, довжини і взаємного відношення норицевого ходу до анального сфінктера; точна локалізація внутрішнього норицевого отвору, його діаметр, наявність в ньому фіброзних змін; наявність або відсутність додаткових порожнин або набряків.
У простих випадках для точної діагностики досить виконати пробу з барвником (за допомогою звичайного шприца ввести через зовнішній отвір нориць перекис водню, забарвлений зеленкою, і, дивлячись в аноскоп, визначити уражену крипту) і досліджувати норицевий хід спеціальним зондом.
У складних випадках доводиться вдаватися до допомоги УЗД і МРТ, виконувати фістулографію – перед рентгенологічним дослідженням заповнюємо контрастною речовиною норицевий хід і робимо знімки, на яких уточнюємо форму, розмір, протяжність ходу, наявність набряків.
Лікування
Лікування параректальних нориць тільки оперативне.
Незважаючи на розвиток сучасної медичної науки, на сьогоднішній день проблема ефективного лікування параректальних нориць актуальна.
Існує велика кількість способів і методів оперативного лікування параректальних нориць. Нижче наведені найбільш часто використовувані і найбільш ефективні методи.
Операції
Операція Габріеля
Одна з найпростіших і надійних операцій при хронічних парапроктитах. Умовою виконання цієї операції є інтрасфінктерние або низьке транссфінктерное розташування норицевого ходу.
Краще виконувати дане втручання в умовах загального знеболювання. Після фарбування норицевого ходу спеціальним барвником в фістулу вводять зонд, який повинен вийти через уражену крипту. Тканини над зондом розсікають. Пересічена порція сфінктера не робить вплив на запиральні властивості. На дні рани відкриваються тканини норицевого ходу у вигляді трубки, зсередини вони пофарбовані барвником, що дозволяє не пропустити навіть мікроскопічний затік. Тканини норицевого ходу вапоризуются (випаровуються) за допомогою лазера або діатермокоагулятора. Рану ведуть відкритим способом, заживає з дна.
Операція легко переноситься, больовий синдром виражений помірно, після загоєння рани формується рубець у вигляді смужки без косметичного дефекту.
Висічення параректальної нориці
Умовою виконання цього втручання є транссфінктерне розташування фістули. В умовах загального знеболювання виконується висічення (повне видалення) всіх структур норцевого ходу єдиним блоком (зовнішнього і внутрішнього норицевого отвору, тканин норицевого ходу). Після видалення таким чином фістули, отриману рану частково вшивають (підшивають краї рани до дна або вшивають дно рани). Рідко, в силу анатомічних і фізіологічних особливостей анального каналу, рану вшивають наглухо (повністю).
Післяопераційний період ідентичний попередньому методу.
Висічення нориці з первинною пластикою сфінктера
Якщо норицевий хід розташовується над сфінктером (екстрасфінктерними) або проходить високо транссфінктерно, для його видалення необхідно перетнути значну порцію сфінктера. У цьому випадку необхідна пластика сфінктера – пересічені краю сфінктера відновлюються спеціальними «П-подібними» швами. Рана частково вшивається.
Така операція не виконується при наявності гнійних порожнин або набряків, так як гнійний процес може негативно позначитися накладені на сфінктер шви, що загрожує кишковим нетриманням.
В післяопераційному періоді, як правило, знаходяться декілька днів в стаціонарі, де отримують антибіотикопрофілактику, симптоматичну терапію, перев’язки. В амбулаторних умовах виконуються регулярні перев’язки. Больовий синдром помірний. Перевірка лікарем один раз в 3 -5 днів перші 15 – 20 днів після операції, потім 1 раз в тиждень – до повного загоєння рани
Операція LIFT (the Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Відносно новий і набирає все більшої популярності сфінктеросберігаючий спосіб лікування параректальних нориць. Суть методу полягає в тому, що через невеликий розріз шкіри проникаємо в міжсфінктерний простір (між волокнами внутрішнього і зовнішнього сфінктера), знаходимо і виділяємо норицевий хід, прошиваємо і перев’язуємо його в двох місцях по довжині і перетинаємо фістулу між перев’язаними ділянками. Тим самим, ми перетинаємо норицевий хід практично біля самої стінки прямої кишки і припиняємо інфікування тракту. Зовнішній норицевий отвір січуть. Після припинення інфікування норицевого ходу з просвіту прямої кишки там стихають явища запалення і нориць заживає.
За останніми сукупними даними літератури операція LIFT успішна в 76% випадків.
FiLaC (Fistula-tract Laser Closure)
Спосіб ліквідації параректальної нориці за допомогою діодного лазера та спеціального радіального світловода.
Операція має сенс при прямому (без набряків і порожнин) сформованому норицевому ході. Метод відноситься до сфінктерозберігаючим методикам (без травми сфінктера заднього проходу).
Суть методу полягає в тому, що світловод через зовнішній отвір нориць вводиться в фістулу до її початку в анальної крипти. Лазер включають в безперервному режимі на потужності 10 -12 Вт і повільно витягують світловод. Стінки норицевого ходу поглинають лазерне випромінювання і, в кінцевому рахунку, піддаються деструкції. Краї внутрішнього норицевого отвору економно січуть і на нього накладають спеціальний шов, що запобігає потраплянню інфекції з просвіту кишки.
Операція дуже легко переноситься пацієнтами, так як після втручання не залишається розрізів і ран. Але, на жаль, метод не може гарантувати на 100% відсутність рецидивів.
Операції з приводу складних форм параректальних нориць залишаються складним завданням для проктологів усього світу. І це завдання на сьогоднішній день далеке від остаточного рішення. Незважаючи на це ми володіємо великим арсеналом ефективних способів і методів лікування різних видів параректальних нориць. Вибір конкретного методу оперативного втручання відбувається індивідуально в кожному конкретному випадку, з урахуванням великого ряду факторів. Часом, для досягнення найкращого результату, доводиться використовувати кілька методик під час однієї операції.