Гострий парапроктит
Гострий парапроктит – це гнійне запалення м’яких тканин, що оточують пряму кишку і задній отвір (гнійник, абсцес).
Соціальна значущість проблеми визначається тим, що переважна більшість пацієнтів (більше 75%), які страждають на дану патологію, – це люди працездатного віку (20-60 років). Всі соціальні групи населення схильні до ризику виникнення гострого парапроктиту.
Для того щоб зрозуміти, як утворюється гострий парапроктит, потрібно згадати анатомію анального каналу. Слизова оболонка в верхньому відділі анального каналу утворює поглиблення, відкриті догори (кишеньки), які називаються криптами (крипти Моргани). У ці поглиблення відкриваються анальні залози, вони виділяють спеціальний слиз, який допомагає каловим масам проходити через анальний канал. Залози це, по суті, мікроскопічні трубочки, вистелені залозистим епітелієм. У нормі, в силу різних захисних механізмів, вміст прямої кишки не проникає в ці залози.
Але при скупченні несприятливих обставин:
З міжсфінктерного простору гнійний процес може поширитися в один з клітинних просторів навколо прямої кишки:
Клініка
Симптоми гострого парапроктиту залежать від його локалізації. Глибоко розташовані гнійники більше проявляють себе загальними симптомами інтоксикації. У поверхневих абсцесів переважають локальні (місцеві) прояви.
Симптоми підшкірного парапроктиту:
Якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою, підшкірні і підслизові гнійники часто мимоволі розкриваються з виділенням гною (іноді крові і гною). Після цього настає полегшення, симптоми стихають. Але і в цьому випадку необхідно звернутися до фахівця, так як гнійники можуть бути багатокамерними і не опорожняться повністю.
Симптоми ішіоректального парапроктиту:
Симптоми пельвіоректального парапроктиту:
Діагностика
Діагноз формулюється на підставі:
Аноскопія, ректороманоскопія виконується не завжди, так як існує ризик травмувати запалену, часто стоншену стінку анального каналу і прямої кишки.
Лікування
Лікування гострого парапроктиту тільки хірургічне, в терміновому порядку, відразу після встановлення діагнозу.
Принципи лікування. Якщо обмежитися тільки розкриттям гнійника (без впливу на причину виникнення хвороби), можливі три сценарії:
На жаль, перший сценарій найбільш рідкісний (трохи менше 20% випадків), частіше відбуваються два негативних варіанти.
Причина цього в тому, що з тієї самою пошкодженою криптою (яка з’явилася пусковим механізмом розвитку парапроктиту) нічого не відбувається, і вона продовжує бути джерелом інфікування рани (порожнини). Тому ідеальною операцією є розтин, дренування гнійника і усунення первинного отвору (Крип) разом з первинним ходом (паталогічний хід між криптом і порожниною гнійника).
Але, на жаль, не завжди подібні операції можливі:
Безпосередньо перед розкриттям гнійника проводиться проба з барвником – в порожнину гнійника товстою голкою вводиться барвник (діамантова зелень) і, якщо барвник з’являється в анальному каналі, то можна чітко визначити уражену крипту.
Операції
Розтин гнійника
Операція виконується в умовах загального знеболювання. У місці найбільшого розм’якшення гнійника, дотримуючись усіх правил і принципи операцій на промежині, проводиться розріз шкіри і підлеглих тканин – гнійник розкривається. Виконується ревізія порожнини гнійника, при необхідності накладається додатковий розріз (контрапертуру) для створення кращого відтоку з порожнини. Рани рясно промиваються розчинами антисептиків. У деяких випадках (частіше при глибоких гнійниках) в порожнину встановлюються спеціальні дренажні трубки для спрощення санації (обробки) порожнини під час перев’язок. Після очищення рани дренажі видаляються. Якщо проба з барвником була негативною (уражена крипта не визначена), на цьому етапі операція завершується.
У післяопераційному періоді (в складних випадках) потрібна госпіталізація на 2 – 5 днів, щоденні перев’язки з мазевими пов’язками до загоєння рани, необхідно приймати спеціальні гіпертонічні ванночки, симптоматичну терапію.
Операція Габріеля
Якщо під час розтину гнійника виявлена уражена крипта, а первинний хід розташований відносно неглибоко (проходить через порцію сфінктера, яку можна перетнути без будь-якої шкоди для здоров’я), в цей хід вводиться зонд і по зонду гнійний хід розтинають, а уражену крипту січуть або вапоризється лазером. Гнійна капсула обробляють лазером або частково січуть (це дозволяє прискорити процес загоєння рани). Сприятливі результати після такої операції гарантовані в 93% випадків.
Операція, як правило, переноситься легко; госпіталізація не потрібна.
Обмеження фізичної активності орієнтовно на 1 місяць.
Первинно відтерміновані операції
Втручання складається з двох етапів. На першому етапі під час розтину гнійника визначається внутрішній отвір і первинний хід, але останній розташований глибоко по відношенню до сфінктера заднього проходу. У цій ситуації, на тлі гнійного процесу і залученні навколишніх тканин в запальний процес, маніпуляції зі сфінктером особливо небезпечні і загрожують його недостатністю, і, як наслідок, нетриманням калу (дуже грізне і небажане ускладнення). З цієї причини, в первинний хід через пошкоджену крипту проводимо спеціальну еластичну дренуючу лігатуру (Сетон) і зав’язуємо її на шкірі. Перший етап завершено.
Між етапами оперативного втручання проводяться перев’язки, симптоматичне лікування, все як це описано у випадку «Розтин гнійника»
Терміни проведення другого етапу різні і залежать від конкретного клінічного випадку.
Іноді втручання проводиться відразу після того, як гнійна рана очистилася і купірувались всі прояви запалення (на 7-10 день після розтину гнійника). Сетон в цьому випадку служить орієнтиром для виявлення внутрішнього отвору і первинного ходу.
Найчастіше другий етап відкладається на кілька місяців. Навколо Сетона формується прямий параректальний свищ без набряку і кишень. До такого свищу можна застосувати одну з методик, описаних в розділі «Параректальний свищ».